——访山东大学齐鲁医院骨外科副主任医师、副教授刘培来博士当代健康报记者 刘芳五十多岁的李阿姨,一直是社区的文体积极分子,特别喜欢跳舞。谁能想到三年前的李阿姨由于右膝疼痛而寸步难行。别说跳舞了,连走平路300米都需要停下休息,上楼或平躺伸直双膝关节时疼痛就会加剧,这严重影响了李阿姨的日常生活,更让她远离了自己心爱的跳舞。李阿姨四处求医问药,从打针吃药到做中医针灸理疗再到保健品,花了不少钱,但都不见好转。她先到家附近的医院就诊,得知自己得了“右膝关节重度骨性关节炎,膝内翻”,那里的医生给她两个选择:要么现在吃药坚持,减少活动,以后等着“换关节”;要么现在就“换关节”。而且做完手术,就不能再跳舞了,甚至下蹲都有困难。不甘心的李阿姨带着试一试的心理来到山东大学齐鲁医院骨外科,找到了副主任医师、副教授刘培来博士。刘培来为她做了检查之后,明确地告诉她不需要“换关节”。而是通过微创截骨手术,就可以既把膝内翻矫正过来,又可以缓解疼痛,以后还能正常活动和跳舞。出乎李阿姨意料的是,手术后第二天她就可以扶拐下地,没到两个月就能脱拐正常走路了,三个多月后她又开始跳舞了! “我现在跳一上午的舞,脚都疼了,腿也不疼。电梯停电的时候,我爬6楼,腿也没问题。”李阿姨高兴地对记者说。微创胫骨高位截骨术,创伤小、恢复快、运动功能影响小那么刘培来博士到底为李阿姨做的是什么手术呢?“微创胫骨高位截骨术。”刘培来介绍说,我们人类膝关节的解剖特点,决定了膝关节内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候,膝关节内侧压力会进一步增加,磨损明显增大。据统计,内翻膝关节的骨关节炎发生率是正常膝关节的四倍,而一旦发生骨关节炎,进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻,关节内侧应力越大,软骨磨损就越大,关节间隙就越窄,膝关节就会变得越内翻,这就形成了一个恶性循环,等发展到软骨磨没了,膝关节骨头磨骨头,患者就难以行走了。胫骨高位截骨术治疗骨关节炎的原理是:伴有内翻的膝关节骨性关节炎的患者,身体的重量大部分通过膝关节内侧传导到地面,这样在负重站立和行走的时候重量作用到内侧膝关节面,导致对内侧关节面过多的磨损,因而出现内侧关节间隙的剧烈疼痛。这种情况下,我们设计内侧撑开截骨或者外侧闭合截骨,矫正膝内翻,使得膝关节负重力线转移到膝关节外侧,再负重行走时,身体的重量作用到膝关节健康的软骨,病人就不会疼痛了,并且过一段时间不再作为主要负重的膝关节内侧面软骨也会有修复,病人的症状会有彻底好转。这个手术切口小,病人恢复快,一般术后两天就可以下地部分负重锻炼了。通过这个手术大部分这类骨性关节炎患者有望避免膝关节置换术了。对此,李阿姨特别认同:“我特别感谢刘博士为我做的手术,保留了我自己的关节。我现在几乎所有运动都不受影响。”合理有效的治疗是“阶梯式”的 早截骨可免“换关节”“如果李阿姨做了关节置换术,真的不能跳舞了吗?”记者禁不住好奇地问。“基本是这样,”刘培来解释说。在全膝关节置换术中,膝关节里面的交叉韧带会被切除掉,用简单的机械装置来代替。而这种机械装置只有在膝关节屈曲到70度以上后才会发生作用。因此在达到这个活动度之前,膝关节基本处于交叉韧带缺失的状态,感觉不稳定,本体感觉消失,关节运动时感觉不自然,位置觉和运动协调性差。而且多数患者全膝关节置换术后都存在不同程度的膝关节屈曲受限的问题。因此,尽管行走是可以的,但对喜欢运动的、年轻的患者医生并不推荐。据了解,中国的关节炎病人有1亿以上,由于膝关节是人体最复杂的负重关节,也最容易引发疾病,女性35岁男性40岁时,膝关节病发病率就高达30%。在发病年龄上,以老年人居多,但现在越来越多的中青年人也患病。“中青年人主要是运动损伤导致的。”刘培来说,这也导致了中青年患者及热爱运动的老年患者在接受人工关节置换后,满意率低,未来翻修率高。膝关节骨性关节炎合理有效的治疗应是“阶梯式”的,早期的关节炎以保守治疗为主:保温、避免关节受凉,减肥、避免重体力劳动和上下坡的运动方式,可以选择游泳,骑自行车等不负重的有氧运动,也可以平卧位抬腿练习股四头肌肌力等运动;或者口服药物,关节腔注射玻璃酸钠等。晚期治疗以手术治疗为主,主要包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、单髁置换术、全膝关节置换术。“对于需要手术的患者,仍提倡采用阶梯性方案。”刘培来说,对于一位保守治疗失败的患者,我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情,优先选择截骨术、或单髁置换术,实在不行了,再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节,术后功能最好;单髁置换术可以保留患者所有的韧带,功能次之;而全膝置换术切除了膝关节前后交叉韧带,运动能力最低。术后运动功能的差异性,也决定了我们术式选择也要具有阶梯性。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大运动功能的手术方案。
介绍一种治疗膝关节骨性关节炎的方法:微创胫骨高位截骨术膝关节置换术是终末骨性关节炎的一种有效治疗方法,目前已经在临床上广泛应用,并且取得了较好的临床疗效。但是这种治疗有着潜在的严重并发症,如感染、假体磨损松动、术后疼痛等。说膝关节置换术是终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗方法,意思是膝关节病变到了严重期,不得不采取这种治疗方法。其实膝关节骨性关节炎治疗包括很多的方法。早期的关节炎以保守治疗为主:保温、避免关节受凉,减肥、避免重体力劳动和上下坡的运动方式,可以选择游泳,骑自行车等不负重的有氧运动,也可以平卧位抬腿练习股四头肌肌力等运动。晚期骨性关节炎如果单纯内侧关节软骨磨损严重,并伴有膝内翻,我们可以采用微创胫骨高位截骨术,创伤小、恢复快、可避免全膝关节置换术。胫骨高位截骨术治疗骨关节炎的原理是:伴有内翻的膝关节骨性关节炎的患者,身体的重量大部分通过膝关节内侧传导到地面,这样在负重站立和行走的时候重量作用到内侧膝关节面,导致对内侧关节面过多的磨损,因而出现内侧关节间隙的剧烈疼痛。这种情况下,我们设计内侧撑开截骨或者外侧闭合截骨,矫正膝内翻,使得膝关节负重力线转移到膝关节外侧,再负重行走时,身体的重量作用到膝关节健康的软骨,病人就不会疼痛了,并且过一段时间不再作为主要负重的膝关节内侧面软骨也会有修复,病人的症状会有彻底好转。这个手术切口小,病人恢复快,一般术后两天就可以下地部分负重锻炼了。通过这个手术大部分这类骨性关节炎患者有望避免膝关节置换术了。
股骨头坏死的保头治疗是大家公认的难题,目前缺乏有效的药物治疗措施。近年来,我们采用股骨头髓芯减压复合自体干细胞移植治疗早期股骨头坏死取得了较好的疗效。这种治疗股骨头坏死方法的机理是:通过股骨颈的微创通道,用刮匙刮除股骨头坏死及囊性变的病变组织,从而减轻股骨头内的水肿引起的压力增高导致的骨组织坏死和疼痛,改善股骨头内坏死区的血运;此外术前抽取患者自身的骨髓组织,进行浓缩后提取自身的骨髓基质干细胞,这种细胞具有很强的分化功能,复合到磷酸三钙人工骨支架材料上,通过股骨颈通道植入到股骨头坏死区,骨髓基质干细胞在病损区会快速形成新的骨细胞,从而修复骨坏死区,逐步改善患者的功能。这种手术是一种微创治疗,在股骨大粗隆处切开大约3cm,透视下手术。整个手术大约半小时,术后可以早起下地活动,恢复较快。
从2008年在加拿大Regina general Hospital医院访问一年开始,到目前在美国纽约Beth Israel医院访问学习的几个月里,很是羡慕他们融洽的医患关系。从门诊到住院病房,总是看到医生和护士面带微笑、耐心、详细地回答和解决病人的问题,之后病人真诚地说谢谢。我看到的是,这里的病人比我们国内要挑剔的多,在决定住院手术之前病人或家属会从网上、家庭医生或者是已行手术的病人那里了解很详细的情况,如可能的手术风险、医院的整体水平、就诊医生的具体情况,甚至有人会在门诊上询问手术室是否是专门做关节置换的层流手术室以及医生是不是穿 “太空服”手术衣。有些更聪明的病人会去找多个医生就诊,并进行比较。然而,他们一旦确定那个医生为主治医生,整个医疗过程就会非常配合,对主治医生非常信任,即使有并发症大多都能理解并且积极进行下一步治疗。当然,加拿大是全民公费医疗,美国有完善的医疗保险制度,病人不用担心任何费用问题,医生往往也不需要考虑病人承受能力而去选择最好可能是昂贵的治疗方法。在中国,目前尽管医药费报销比例不断增高,但最后病人往往承担较高的花费。这种情况下,如果治疗效果不好,病人和家属难免或有怨言。我个人的理解是医生应该全心全意地为病人着想,患者应该相信选择的医生,医生和患者及其家属建立良好的沟通。记得有句话非常有道理,“医护人员和患者是一条战壕里的战友,共同对付的敌人是疾病”。
早就听说纽约大都会博物馆是世界上四大博物馆之一,展出面积很大占地超过24公顷,是北京展出面积的2倍,展示了世界五千年的文化。据说用一天时间都逛不过来。因此起了个大早,先坐地铁A线到59街,再转B线到81街,穿过纽约中心公园,在中心公园的东北侧,正门对着第五大道上。周日九点半开馆,我10点赶到。进了入口,把外面厚衣服寄存,只带上相机、钱包、手机进门。大都会博物馆的门票使用捐赠办法,成人建议20美元,但是你可以用多少都可以购票。从1美元到到超过20美元,大部分人交5美元,我也随了多数。先到一楼,每个进口处都有问讯处,可以提供各种语言的展厅地图,我要了一本中文地图,问老太太我如果想一天逛完有什么建议,果然不出所料,老太太直摇头说一天不可能逛完。博物馆分服装、希腊罗马艺术、原始艺术、武器盔甲、欧洲雕塑及装饰艺术、美国艺术、R.莱曼收藏品、古代近东艺术、中世纪艺术、远东艺术、伊斯兰艺术、19世纪欧洲绘画和雕塑、版画、素描和照片、20世纪艺术、欧洲绘画、乐器和临时展览18个陈列室和展室。面对琳琅满目的艺术珍品,大多数时间只能是走马观花。印象深刻的有古埃及艺术、盔甲馆、罗丹的雕塑、印象派大师梵高和莫奈的画和美国的现代艺术馆。中国馆内有天龙山的佛头、广胜寺的壁画,但是比起北京故宫和台湾故宫博物馆实在相差太远。有的艺术品令人震撼和敬仰艺术家非凡的才艺,给人以视觉上的极大享受和丰富的想象。其实参观博物馆后我最大的收获在于艺术品反映的社会价值和艺术底蕴带来的启示。大都会博物馆展示了世界各大洲的5000年的文化遗产,不管美国用什么方式获得这些艺术品,毕竟美国人汇集到了人类顶级的艺术珍品。仔细回想不同时代、不同地域的艺术品其实都折射出了各自的民族特点、价值取向。东西方文化的碰撞也在这里有充分的体现。东方文化重人、重礼,而西方文化重物;东方文化重道德和艺术,西方文化则较重视科学与宗教。反映在绘画、雕塑艺术上,西方艺术家重写实、细节;而东方艺术家重“形神兼备”。
尽管美国越来越多的年轻医生开始采用不用截骨的外侧或者前外侧入路来进行这类手术,Dr,Kastenbaum 一直提倡和采用大转子截骨的外侧入路来行全髋关节置换术。应该说采用大转子截骨后,术野显露清楚,便于判断假体的正常位置和处理髋臼和股骨,术毕大转子采用cable做坚强的固定,由于臀中肌没有收到任何的干扰和破坏,术后所有病人的外展肌力都很好,6周后来复诊时,步态已经接近正常。手术大体步骤:病人取仰卧位,股骨大转子为中心上下切开,显露大转子,大转子截骨后翻向髋臼上方,自动拉钩拉开,这样髋臼显露非常清楚。处理髋臼后安装髋臼假体,再挫磨股骨髓腔后安装股骨假体。复位后固定股骨大转子。体会一:在处理髋臼时开始以髋臼小凹为中心基本垂直髋臼进行磨挫髋臼,小于髋臼实际大小约4个号时,按生理前倾角和外翻角再进行处理髋臼。体会二:术中采用特制的自动拉钩,显露非常清楚,大转子截骨采用cable固定牢固、可靠。缺点是增加了病人的负担,有些病人不接受Cable存留在体内。
我师从的Dr.Kastenbaum,目前在美国应该是一个做关节置换手术的大师。近年来他连续多年被评为全美及纽约最好的医生之一,他从事关节置换手术已经20余年,我国关节置换特别是全膝关节置换术大约从2000年左右开始全面发展起来,其中很多包括北京、上海、广州、福建等地现在在国内做关节手术的大牌医生都来他这里学习或交流过。上过Dr.Kastenbaum的手术,感悟挺多,收获颇丰。有两点比较突出。一是他做膝关节置换术无论是初次置换术还是翻修术,都按部就班,细节做得非常到位。从术前病人体位、消毒、铺无菌单,都认真准备。刀口常规术前marker笔标记,切开、显露、截骨、测量关节屈伸间隙,到最后安装假体,每个手术步骤都完全标准化、细节不能省略。即使非常熟悉每个步骤,他对每个病人都一丝不苟。主要特点是髌骨外侧都做不同程度的松解,胫骨采用髓内定位,先截胫骨再行股骨截骨,股骨截骨采用前后定位结合的方法,先截股骨前方,这样避免股骨前方出现notch。假体安装比较松,假体选择宁小勿大。另外一个特点,就是术中不用止血带。前提是让麻醉师术中保持低血压,术中出血不多,假体安装时也没有什么问题。好处是方便了本身有糖尿病、动脉硬化等血管疾病不能或慎用止血带的患者的关节置换术,减少了术后并发症。
我应邀访问学习的医院-Beth Israel医学中心,位于美国纽约最繁华的曼哈顿区。是一所有一百多年历史的大型综合性医院,是纽约Albert Einstein 医学院的教学医院。这个医院以骨科和泌尿外科闻名。医院的住院部位于第一大道上,所有的病房、手术室和相关科室分布在大楼的不同区域。骨科病房在silver building 的4楼,病房都是两人一间,洗手间和生活用品一应俱全,住院期间免费供应食品、水果和饮料。需要说明的是,在这家医院也有VIP病房,房间按星级酒店设计和布置,病人需要每天自己支付住院费200$,这个保险公司是不予报销的。一般住院2-3天就出院。如果病人住院天数多,医院就会亏损很多。也许你不相信,美国大部分的公立医院都是亏损的,往往靠社会捐助。原因是美国医疗成本很高,医生和护士的工资收入特别高。一个普通护士年薪七、八万美金,大牌医生年薪超百万。手术室在主楼的3层,手术间外边紧邻苏醒间,病人手术后往往先在苏醒间稳定后再转到病房。医生的更衣室和休息大厅在地下一层。骨科关节的手术室有固定的两间,因为都是层流房间。手术间紧邻的房间是常用的器械和假体存放的地方,各种常用的东西都常备并每天更新。因此给手术提供了极大的方便。医院的门诊楼和病房楼相隔5个街区。骨科门诊在3楼,门诊手术室在4楼。在门诊看病的过程已经在“在美国怎么看医生”说过了。门诊手术主要是关节镜手术,而这类手术在国内由于没有麻醉师在门诊值班,往往需要住院治疗。在这里,病人在门诊做好各项检查后,按预约时间来到门诊手术室签字,然后由护士带领到手术间。一般采用全麻,麻醉师和病人说着话很快就让病人睡着了,大部分采用喉罩不需要气管插管,现在在齐鲁医院也是这样做了,这样的好处是对病人气道刺激很小,清醒后感觉比较舒服。Beth Israel Medical Center 门诊楼Beth Israel医学中心住院部Beth Israel医学中心VIP病房手术开始前
虽然在北京机场出关时,遭遇层层安检,但是今天到美国纽约肯尼迪机场后没有像2000年来美国洛杉矶时再进行严格的入境安全检查。排队一个半小时后顺利入关,出机场后去找出租车。由于纽约是美国的经济金融中心,非常繁华,和美国其他大多数城市不一样,出租车非常多,可以不用电话叫出租,在街上向国内一样能招手停车。刚出机场大厅门口,就有个白人过来问我去哪里。来之前,我访问医院的Albert医生和我的房东告诉我,乘出租车到我住的地方很方便,连小费总共55美元。我放弃在路边排队等有TAXI标志的出租车,就跟这个人去对面停车场。上车前我问他去目的地多少钱,他说按路程,我心想在美国应该不会有大问题。由于我去的地方在纽约曼哈顿,是最繁华也是房价最高的地方,沿路过去路,白人司机和我闲聊。路过黑人及西班牙等居住区时,司机表示了对奥巴马当选后对黑人的优惠政策表示不满。我告诉他我是一个骨科医生时,他和我说他骨折了如何治疗的过程。还和我说他的一个朋友平常身体很健康,髋部骨折住院2天后突然在医院死亡了,表示不理解。Sandy飓风影响的痕迹还隐约可见,路边偶见成堆的垃圾。最后经过一个多小时,终于到达我住的地方,问车费多少钱,白人司机煞有其事的算了算,说总共120美元。我有点晕,我问他为什么这么多,他说绕路走了,因为台风影响有些路不能走了,算上停车费、过路费、还有小费总共这么多,是他们告诉我的2倍车费!只有感叹那里都有坏人啊。不过还算顺利来到纽约。
肩袖是由四组肌肉的肌腱组成的,使关节保持稳定,协助肩关节外展和旋转。当肩关节在外展位做急骤的内收活动时(如:手掌扶地骤然内收)而破裂,而且不易愈合。另外一种常见的情况多发生在老年人或者肩部运动过多者,主要原因是由于退行性变、肩关节上举导致不断撞击肩峰所致。主要临床表现为肩关节前方或者外侧痛疼,肩关节外展或前屈后伸受限,一般活动时加重、休息时减轻,特征性表现为夜间疼痛,甚至因疼痛无法睡眠。肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。如处理不当,部分破裂可发展为完全破裂。当外伤性肩袖破裂时,会出现局部肿胀,皮下出血,肩顶痛。一旦明确诊断,要积极治疗,以免病情加重。1.保守治疗:不完全破裂者多采用在局部封闭下将肩部外展、前屈、外旋,用“人”字形石膏或外展夹板支架固定3~4周。可口服消肿止痛药,例如:扶他林片、鲁南贝特、云南白药、跌打丸等。后期在疼痛可以耐受的情况下可进行肩关节功能锻炼。开始时以被动活动为主,3个月内应避免做提举重物等动作。2.局部封闭疗法:局部疼痛较剧烈的,可在肩峰下间隙行局部封闭。 3.手术疗法:肩袖部分破裂经4~6周非手术治疗,仍不能恢复的,应行手术修补,以微创手术肩关节镜下修复术最佳。 关键词:肩袖损伤;肩关节镜
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